Расписка Я, имярек, находясь в здравом уме и трезвой памяти, без воздействия психотропных, наркотических и иных препаратов, воздействующих на восприятие реальности, справка наркодиспансера прилагается, официально заявляю, что __ числа ___ _____месяца сего года в помещении нотариальной конторы, в присутствии нотариуса _________________ , представителя прокуратуры_____________ ____, гинеколога______________